Нэнси Мак-Вильямс 5 апреля 2020 г.

Перевод — Евгения Тен

В прошлом месяце я должна была бы оказаться на Сицилии, чтобы обсудить с итальянскими коллегами психотерапию пациентов с расстройствами личности.

Вместо этого я оказалась на карантине у себя дома в Соединенных Штатах, «встречаясь» со своими пациентами по телефону и интернету.

Хотя оставаться терапевтичной в таких обстоятельствах и возможно, это требует усилий. Электронная связь дает определенные положительные стороны — например, пациенты показали мне свои жилища, детей, собак и другие детали своей жизни, о которых раньше я лишь была наслышана. Но также оказалось довольно утомительным смотреть в экран большую часть дня. Мои коллеги сообщают о такой же усталости, какую чувствую и я в дистанционной психотерапии.

В этих обстоятельствах и психотерапия как таковая ощущается иначе: каким бы ни был первоначальный запрос, главная тема, о которой говорят сейчас мои пациенты — это коронавирус.

Каждая сессия начинается с того, что они справляются о моем здоровье, а также рассказывают о собственном физическом состоянии и здоровье людей, о которых они заботятся.

Если раньше я скорее ответила бы вопросом на вопрос, спросив, почему пациент спрашивает о моем здоровье, то сейчас мне кажется элементарной вежливостью ответить пациенту, как я себя чувствую. Без того, чтобы убедиться, что я в безопасности, они не могут перейти к обсуждению собственных тем. Коронавирус сделал мою работу более диалогичной, более личной, больше раскрыл реальные взаимосвязи между мной и моими пациентами.

Самым трудным для меня психологически было то, что страх перед коронавирусом — это не невротическая тревога, а горевание о том ущербе, который он причиняет — не невротическая депрессия. Когда реалистичный страх и утрата осложняются личными триггерами и слабыми местами пациента, здесь я могу помочь. Но я не могу уменьшить эмоциональную боль, корень которой — реальность.

Здесь то, что я могу сделать — это свидетельствовать, отражать реальный страх и переполняющее горе пациентов. Это дает некоторое облегчение, особенно тем, кто ощущает, что их окружение не выдерживает их чувств.

Я также стараюсь дать своим пациентам наилучшую информацию о том, как себя обезопасить. Ибо для реальных страхов лучшее «лечение» — это реальные меры самозащиты.

Клинический опыт научил меня, что одна из самых глубоких человеческих фантазий — это вера в то, что где-то есть всемогущий, всеведущий Другой, который может что-то исправить.

Впервые я осознала силу этой фантазии, когда у моей двухлетней дочери случилась полномасштабная истерика, потому что я не остановила дождь. Некоторые пациенты всю жизнь живут по сценарию, в котором пытаются заставить воображаемую могущественную мать увидеть, как они страдают, чтобы она вмешалась и спасла их.

Они приходят с этим шаблоном в психотерапию и проводят сеанс за сеансом, развивая свою боль и сопротивляясь попыткам терапевта помочь им понять, что пора отказаться от мечты об идеальном родителе и оплакать ее, чтобы обрести способность наслаждаться несовершенными людьми и несовершенными радостями, предлагаемыми жизнью.

У терапевтов отражение этой фантазии, которая часто и приводит нас в нашу профессию, подразумевает видение себя всемогущим спасателем, который может принести идеальное психическое здоровье каждому пациенту. Если мы не умерим эту фантазию по ходу нашей карьеры, мы становимся деструктивно самокритичны, разочарованы и неспособны гордиться тем, что мы реально можем предложить людям.

Экзистенциальный ужас заключается в том, что мир вовсе не находится не в руках доброжелательных высших Других, а управляется такими же хрупкими и несовершенными людьми, как и мы сами. Амбициозная психотерапия — это такая, где и пациент и врач имеют смелость сталкиваться с этой реальностью как когнитивно, так и эмоционально.

В условиях пандемии этот процесс перемещается в центр внимания, поскольку обе стороны испытывают искушение искать утешения в фантазиях зависимости от идеального родителя. Психотерапия — это встать лицом к лицу с суровой правдой.

Если говорить о более широком масштабе, то те лидеры, которые понимают и говорят правду, лучше помогают пережить бедствия, чем те, кто сопротивляется реальности, пытаются поддерживать идею о своем всемогуществе и успокаивают публику ложью.

Я думаю, что все, что мы можем сделать как терапевты, независимо от того, как наши страны справляются с COVID-19, — это честно говорить о том, насколько происходящее сейчас является эмоционально сложным.

А главное утешение, которое мы можем дать пациентам даже во время карантина — это близкий контакт с кем-то, кто не ушел в защитный отказ от этой пугающей, болезненной реальности. Эта работа и близко не стоит к нашим фантазиям о том, чтобы быть всемогущими спасителями, но она, тем не менее, ценна.

Спасибо Нэнси за этот текст! И Евгении за перевод!

И смешно и грустно местами. Ценный текст в эпоху повсеместной распродажи счастья и тренингов «полюби и познай себя, да еще и находясь в настоящем моменте». О ЦЕННОСТИ МОЛЧАНИЯ ПСИХОАНАЛИТИКА. ГРУБО, НО ПО СУЩЕСТВУ пишет в Facebook психоаналитик Сергей Павлов:

Сейчас на пальцах объясню, в чем ценность молчания психоаналитика, и почему его молчаливая работа гораздо ценнее работы болтливых психологов.

Большинство пациентов, приходя к специалисту, ждут, когда же он начнет говорить: давать советы, рассказывать им, что они делают не так, учить, что нужно делать и как, утешать, ругать, хвалить, мотивировать, поощрять и проч. Щедрый на слова и прочие вышеупомянутые «дары» психолог воспринимается, как хороший, добрый, знающий, ну и т.д. 

Приходя же к психоаналитику, который в течение большей части сеанса молчит, некоторые пациенты негодуют: я столько говорю, а он/она мне в ответ пару вопросов за весь сеанс, 2-3 уточнения, пару десятков «угу» и несколько скупых фраз выдает… А иногда вообще может промолчать весь сеанс и лишь попрощаться в конце. В общем, плохой специалист, недобрый, неприятный, сухой, холодный и т.д.! И, кстати, за что такому платить деньги?! 

Возникает вопрос: зачем ходить к холодному и сухому психоаналитику, если можно к теплому и мокрому… пардон, общительному психологу, или вообще совершенно забезвозмездно к близкому другу?!

Объясняю так кратко и упрощенно, как только могу: знающий свое дело специалист получает свои деньги не за приятное общение. Его задача состоит в другом, и не просто в другом, а иногда даже в чем-то противоположном приятному общению. С приятным во всех отношениях специалистом причины страдания как раз на свет Божий не вытащишь. 

Болтливый психолог подобен массажисту, который вместо того, чтобы глубоко промять, растянуть мышцы и поставить на место позвонки, лишь легко поглаживает по спине. Оно, конечно, приятно, когда гладят, но проку мало. Кстати, от тех, которые, не разобравшись, лупят по спине, то есть от хамов в профессии пользы тоже не дождешься. Но с этими и так все понятно… правда, кто-то сам прямо требует, чтобы его «отшлепали». Но сейчас не об этом.

Итак, в первые минуты, да и вообще большую часть времени пациент говорит о том, что ему и самому известно. Тот психолог, который вступает в диалог на первую-вторую появившуюся тему, может быть, и говорит что-то умное и правильное, но ничего по-настоящему ценного и нового для пациента не открывает. Хочет или нет, он работает на поверхности. 

Более того, своим нетерпением и словоохотливостью он избегает по-настоящему важных тем. Он подобен щенку, который гоняется по лугу за бабочками: за одной побежит, потом на другую переключится… Зрелище приятное, но пациент, вообще-то, не умиляться пришел. У него, может, жизнь проходит впустую! Специалист нужен ему НЕ для того, чтобы услышать то, что он и сам в книжках прочитать может, а то, что спрятано глубоко внутри, причём именно у него. 

То, что так хорошо спрятано, по определению, не может появиться в первые минуты сессии, да и не может появляться часто. Оно глубоко, мастерски и надежно скрывается пациентом. Он может проговорить не один сеанс обо всем на свете, прежде чем искомое едва заметно блеснет в глубине. Этот отблеск можно заметить только если специалист в процессе собственной терапии научился слушать, молчать и думать, а не трещать при каждом удобном случае на психологические темы.

Итак, скрытые внутрипсихические конфликты и травмы можно обнаружить, лишь отойдя на почтительное расстояние и каждый раз подыскивая нужный угол обзора. Более того, иногда нужно вообще закрыть глаза и не смотреть, а слушать и думать. При этом нужно постоянно переключаться с пациента на свой внутренний мир, который, как зеркало, в какие-то моменты отражает то, что туда помещает пациент. 

Ага! Мало того, что в вас помещают что-то, так иногда этому чему-то нужно ещё созреть внутри вас, прежде чем вы сможете понять, что именно в вас поместили. То есть существует масса вещей, которые, прежде чем быть названными, должны внутри вас сформироваться, вырасти, проявиться. Только потом станет понятно, что это. И уж только потом это получится озвучить.

И да, опять нужны время, терпение и молчание!
Поэтому не реагируйте на болтунов, которые рассказывают о том, что решают проблемы за пару-тройку сеансов. Не просто не решают. Они их по существу даже не видят. 

Вы не можете разглядеть и оценить мозаику или творение архитектора, упершись лбом в стену. Нужно отойти в сторону, нужно время, чтобы услышать за речью не то, о чем говорят, а то, что тщательно скрывают! 

Не важно, скольким пациентам уже помог специалист и сколько десятков лет он практикует, сколько книг прочел или написал. Под каждого пациента приходится заново изобретать метод именно под его потребности. 

Кстати, иногда мы долго слушаем, чтобы потом понять, что на данный момент важнее не то, о чем говорит пациент, а то, о чем он НЕ говорит! НО(!!!) если специалист не молчит, а находится в постоянном диалоге, то как он сможет понять, о чем умалчивается? — Правильно, никак!

Далее. Мало того, что нужно молчать для того, чтобы что-то расслышать. Нужно молчать и для того, чтобы понять, что именно спрятанное означает для пациента, и, что еще важнее, понять, ПОЧЕМУ ЧЕЛОВЕК ЭТО ОТ СЕБЯ ТАК ТЩАТЕЛЬНО ПРЯЧЕТ? Выдайте в спешке даже с большим трудом найденное сокровище, и его в ужасе отбросят в сторону. Думаете, зря его так долго скрывали?? 

Настоящая правда может обжигать. Прежде, чем пихать ее страдающему человеку, нужно понять, почему он ее избегал так долго, а потом постепенно и тактично, выбрав подходящий момент, иногда по частям, иногда намеками, возвращать. Только тогда тот, кто пришел к вам, как к специалисту, за недостающими частями своей жизни и своей души, сможет постепенно вернуть их себе. Будете спешить, и даже самые глубокие и настоящие находки будут безвозвратно утеряны.

Дорогие специалисты, говорите с пациентами с первых минут, давайте хорошие советы, блещите образованием, и вы никогда не столкнетесь с тем, что эти люди глубоко внутри себя потеряли. Вас будут хвалить и любить, но ваша работа не будет иметь никакого отношения к тому, ради чего вы пришли в профессию. И ещё меньше она будет соответствовать тому, в чем нуждаются пациенты. Больше всего это будет похоже на флирт с пациентами, а то и просто на самоудовлетворение.

Фрагмент из книги Патрика Кейсмена
«Обучение у жизни: становление психоаналитика»

Что я подразумеваю под контейнированием?

Детьми мы нуждаемся в значимых взрослых, особенно родителях, которые способны справляться с чем-то в нас, с чем мы пока не можем справиться сами. Сюда относятся наш гнев, наша деструктивность и наша ненависть. Если наши родители не способны на такое сдерживание, мы, возможно, будем ждать и искать его в других. Если мы не находим необходимого нам сдерживания в других, наиболее вероятно, мы вырастем с уверенностью, что в нас есть что-то, непреодолимое для других.

Есть два особенных пути, по которым ребенок может развиваться. не найдя в других адекватного и надежного сдерживания. Ребенок может начать выходить из под контроля, становясь все более трудно управляемым. В данном случае, бессознательно идет поиск твердого сдерживания, которое, не было найдено до сих пор, сдерживания, которое, в конечном итоге, будет достаточным для управления чем-то, с чем никто раньше, как казалось, справиться не мог. Винникот рассматривал такого ребенка, как все еще бессознательно надеющегося обрести необходимое.

Другой исход может быть, когда ребенок встает на путь развития «ложной самости» вследствие появления чувства, что он один должен быть ответственным за сдерживание, которое другие, похоже, обеспечить не могут. Под «ложной самостью» здесь подразумевается публичная маска, которую иногда одевает неблагополучный ребенок, чтобы иметь возможность спрятать наиболее искренние мысли и чувства. Вместо того, чтобы стать еще более трудным, ребенок становится податливым, беспокойным в желании угодить и, таким образом, неестественно хорошим. Такой ребенок, кажется, оставил надежду найти то, что было ему так необходимо от других. Он может начать бояться, что родители могут не выжить, пока они не защищены постоянно от чего-то внутри ребенка, он чувствует, что этого для них может быть «слишком много». Таким образом, ребенок в своем воображении заботится о родителях, которые сами могут только выглядеть заботящимися.

Ненависть в связи с контейнированием

Когда дети чувствуют ненависть, она часто захватывает их намного больше и выражается более определенно, чем это происходит у большинства взрослых. Дети имеют тенденцию к колебаниям между всепоглощающей любовью и всепоглощающей ненавистью. Это то, что мы, взрослые, можем спокойно называть «амбивалентностью». Но ребенок не может быть спокойным по отношению к этим чувствам. Маленький ребенок часто испытывает необходимость держать два этих состояния психики отдельно друг от друга, потому что он не может справиться с конфликтом между такими противоположными чувствами, испытываемыми к одному и тому же человеку.

Многое зависит от того, как понимается ненависть ребенка, и как ее принимают. Для матери бывает очень трудно понять, что ее ненавидят и что с ней обращаются как с плохой матерью, когда она действительно делает все от нее зависящее, чтобы быть хорошей. Например, когда ребенок настаивает на своем, ему понадобится родитель, который знает, когда нужно сказать «Нет». Но ребенок, который не получает то, что он хочет, будет часто впадать в припадки ярости. чтобы разрушить попытки родителя быть твердым. В ответ на более громкие крики или даже вопли родитель может сдаться.

Такое поведение с приступами гнева часто направлено на то, чтобы заставить родителя почувствовать себя плохим для увеличения шансов получить требуемое. Таким образом, от матери может понадобиться намного больше доверия, чтобы сконцентрироваться на своей собственной любви к ребенку именно в то время, когда ее заставляют чувствовать, как будто она его не любит. Часто соблазн поддаться приступам ярости своего ребенка возникает у матери, потому что она желает казаться любящей и чувствовать любовь, тогда как в глубине души она может быть движима желанием избавиться от чувства ненависти, как от своего, так и от ненависти ребенка.

Когда родители или те, кто заботится о ребенке, поддаются приступам его гнева с излишней готовностью, для ребенка это может быть только ложным триумфом. Снова и снова получая свое, такие дети начинают полагаться на это как на доказательство того, что они любимы. Но это не может заменить опыта более глубокой любви, любви родителя, который также способен выносить ненависть ребенка. Часто это именна та твердость и контейнирование, когда родитель способен устанавливать границы, которые ребенок бессознательно ищет в истериках и других формах трудного поведения.

К несчастью, не находя необходимой поддержки, ребенок может прийти к выводу, что в его поведении есть нечто, с чем родитель не может справиться. В отличие от принимающего родителя и помогающего контейнировать то, что ребенком может восприниматься как прячущийся в ребенке неконтролируемый монстр, родитель может попытаться откупиться от этого, сдаваясь требованиям ребенка. Тогда такой ребенок на более глубоком уровне не чувствует, что его любят, он также лишен безопасности, которая сопутствует твердому, но заботливому контейнированию. И он, вероятно, чувствует, что внутри него действительно есть что-то плохое, может быть его гнев или ненависть, которая слишком велика, чтобы ею мог управлять даже родитель.

Многие обращаясь к терапевту, ждут быстрых перемен к лучшему и бывают разочарованы, когда понимают, что чудес не будет и предстоит непростая работа, которая потребует много сил и времени.
Почему это так?
Дело в том, что ожидаемые изменения, как правило, не могут произойти в одночасье. Так устроена наша психика. Она стремится к сохранению постоянства и минимизации энергозатрат. Поэтому хорошо то, что уже известно и то, что проверено. Даже если оно причиняет дискомфорт и может быть даже страдание.

Наши способы понимания мира, себя, окружающих, способы выстраивания отношений с ними сложились не за два дня. Это результат всей суммы опытов, полученной нами с рождения. Вес и значимость опыта на разных отрезках развития разная, но, так или иначе — это то, что складывалось годами.
По большому счету речь о том, что мы привыкли считать собой и называем «я». Не все содержания «я» сознательны и не все можно с ходу «ухватить за хвост», они выражаются в том как мы чувствуем, как поступаем, как строим отношения. В симптоме выражается та часть, с которой мы как бы не хотим иметь дела, но от этого нежелания она, конечно, никуда не девается.
Нельзя, чтобы эти содержания могли случайным образом меняться, стираться или перезаписываться. Кроме того это может быть довольно болезненно. Срабатывает своего рода «защита от дурака». И на самом деле это хорошо, что она есть. Иначе мы и не могли бы говорить о себе «я», понимая под этим что-то более или менее цельное и постоянное.

Но получается, что когда мы приходим в терапию с желанием и готовностью меняться, мы в тоже самое время приходим с желанием и не меньшей готовностью оставить все как есть.

Ситуация терапии, где грубо говоря требуется «открыть карты», чтобы понять что тут даёт сбой, вызывает потребность защититься от импульсов, представлений, переживаний, которые в случае их осознания могут вызывать неприятные чувства. Психоаналитики называют это — сопротивлением.
В кабинете сопротивление может проявляться по разному: молчание, тщательное фильтрование речи, умалчивание мыслей об аналитике, опоздания, пропуск встреч, или даже «бегство в здоровье» — ситуация, когда как по мановению волшебной палочки вдруг исчезают болезненные симптомы и смысл продолжать терапию будто бы теряется. Важно помнить, что такой внезапный положительный эффект от первых встреч может также внезапно прерваться.

Кроме того, сопротивление изменениям может и скорее всего будет оказывать среда, в которой мы находимся. На самом деле это опять же про то, что наша психика стремится к стабильности и минимуму энергии и создает вокруг себя соответствующую поддерживающую среду. Когда я говорю про среду — я имею в виду близких, семью, друзей.. Ведь все они привыкли к тому какие мы есть и когда мы начинаем меняться и расширять свои границы, им тоже приходится двигать свои. И здесь уже может подключаться их собственное сопротивление.
И порой это выражается как: «Да зачем тебе это нужно?», «Да неужели ты сам не справишься?», «Ерунда какая! Раньше ж мы как-то жили без терапий», «Да это вообще секта!» и т.п.

Сопротивление терапии может принимать разные формы — «проехал нужную станцию метро и опоздал», «вдруг нет времени или денег именно на психотерапию, а на новое платье — есть», «завал на работе», «подхватил накануне сессии простуду или за час до встречи заболела голова». Последний пример «ухода в болезнь» особенно неприятен, так как может статься, что и в жизни у такого человека часть душевных переживаний на себя берет тело и тогда мы имеем дело с тем, что называют психосоматическими заболеваниями.

Важно помнить, что все это — сопротивление и так мы защищаем себя от изменений. Другое дело, что некоторые из проторенных путей, которые наша психика пытается защитить уже не работают нам во благо и давно можно проложить новые. Только работа эта требует времени и не терпит спешки, более того в условиях спешки она вряд ли вообще может быть произведена.

А что касается быстрых методов и обещаний изменений за пару встреч, тут я разделяю позицию психоаналитика Шандора Ференци: «Психоанализ не относится к тем удивительным методам, которые, подобно гипнозу, одним взмахом руки способны изгонять симптомы. И не доверяет им, поскольку пыль, поднятая такими методами, где-то осядет».

В любом случае выбор за вами — оставить всё как есть или пробовать изменить. Выбрать психоанализ или какую-то другую практику.
Я не утверждаю, что путь к изменениям через психоанализ — единственный или обязательно должен длится годами, это опять ваш выбор — как идти, куда и где остановиться.
Если выбор пал на психоанализ, помните, что после того как Вы самостоятельно преодолеете сопротивление и сделаете первый шаг, у Вас появится союзник и путь к желанным изменениям, хоть и не будет прост, но скорее всего состоится.

Искренне ваша, Виктория Кудрявцева

— … Люди боятся психотерапии.
— Почему? Что там такого страшного?
— На самом деле, там нет ничего страшнее самого себя. Там всё из материала заказчика…

Из интернета

• Здравствуйте! Чем я могу Вам помочь?

— спасибо, можно я тут сам себя тихонько поищу? Чуть что обращусь!

— мне, пожалуйста, заверните меня! Только невозможно красивого, богатого и успешного, и побыстрее — я тороплюсь. Сколько? Да это грабёж!

— да.. знаете.. мне то собственно ничего не нужно, я тут из-за мужа (жены, подруги, брата, мамы, всего мира) ищу, у них проблемы, они не понимают …

— ничем. Мне никто и ничто и никогда не сможет помочь. Я просто зашел Вам об этом сообщить. Прощайте!

— да, пожалуйста. Так чем же именно Вы можете помочь? И сколько конкретно это времени займет? Вы можете гарантировать результаты? Какие они будут? К новому году Вы успеете?

— не уверен, что я по адресу… На самом деле я так… мимо проходил. Просто вот решил заглянуть, узнать как тут у Вас. Я, знаете, уже много где был… ага… Но что-то я засиделся, пойду дальше.

— Что? Кто здесь?

 
Искренне ваша, Виктория Кудрявцева